OBJETIVOS EN ORTOPEDIA (Clases II)

En la sociedad actual el cambio tecnológico esta en constante progreso y la ortodoncia no es una excepción en la misma. Tras un siglo de evidencias inconclusas las cuestiones acerca de la modificación en el crecimiento craneofacial con aparatos funcionales (ortopedia dentomaxilar) sigue sin resolverse.

Los tratamientos de ortodoncia tienen como objetivo corregir las irregularidades dentarias. En cambio, el término ortopedia dentomaxilar esta dirigida a corregir o mejorar el crecimiento del hueso juntos con los dientes para lograr un correcto equilibrio entre maxilares en el sistema estomatognático y en el balance facial.



El mal desarrollo músculo-esqueletal suele frecuentemente causar una maloclusión dentaría.

--> Foto antes del tratamiento de ortopedia (A) y foto tras tratamiento (B). Se observa un cambio en perfil tras uso de aparatología funcional durante 6 meses. El tratamiento de las maloclusiones severas de clase II esqueléticas son mucho más efectivas con un tratamiento previo de ortopedia seguidas de aparatología fija multibrackets.









DIAGNÓSTICO Y PLAN DE TRATAMIENTO


Registro Fotográfico

Los registros fotográficos faciales y dentales son fundamentales para el diagnóstico y establecimiento de objetivos del tratamiento. Además nos permiten valorar el avance del tratamiento y sus resultados. Las fotografías son utilizadas para predecir los cambios faciales que ocurrirán tras el tratamiento de ortopedia.

Las fotografías faciales con la mandíbula en retrusión por ejemplo (clase II esquelética, mandíbula hacia atrás) nos muestran el aspecto previo al tratamiento y las fotos posteriores con el avance mandibular nos sirven para valorar la mejora con el tratamiento como podéis observar en la fotografía superior. Podemos con las fotografías digitales editadas o forzando un avance mandibular enseñar al paciente una previsualización del avance.



Es indispensable saber en que estadio de crecimiento se encuentra el paciente para poder realizar de forma más eficiente el tratamiento:

--> A Etapa prepuberal 1 y 2. B Etapa de pico puberal 3 y 4. C Etapa postpuberal 5 y 6. D Programa de desarrollo de vertebras cervicales.




Debemos tener en cuenta además que en las clases II óseas severas la lengua tiene una posición distal debido a la situación de la mandíbula. Esta situación tiene efectos muy negativos en la salud y el metabolismo de los pacientes pudiendo presentar apneas o dificultades a la hora de respirar.


Aún así, los tratamientos ortopédicos han sido muy criticados por su impredecible respuesta y por los múltiples factores que influencian el crecimiento craneofacial. El potencial genético del paciente en el crecimiento es un factor vital para determinar el éxito del tratamiento y sus limitaciones.

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Claves de la Oclusión. Llaves de Andrews

La directriz para el diagnóstico en ortodoncia está marcada por las claves de la oclusión.

Estas claves nos ayudan a guiar el tratamiento hasta una oclusión final ideal y deseada

Se definen seis puntos en la oclusión:

RELACION MOLAR

Se define como una situación donde la cúspide mesiobucal del primer molar permanente superior cae dentro del surco entre la cúspide mesial y central del primer molar permanente inferior

Además la superficie distal de la cúspide distobucal del primer molar permanente superior hace contacto y ocluye con la superficie mescal de la cúspide mesiobucal del segundo molar permanente inferior

ANGULACION DE LA CORONA (TIP)


Formado por el eje mayor de la corona y una línea perpendicular al plano oclusal

INCLINACION DE LA CORONA (TORQUE)


Es el ángulo formado entre la tangente al centro del eje mayor de la corona clínica y una línea perpendicular al plano oclusal

ROTACIONES

No debe haber ninguna rotación dental

PUNTOS DE CONTACTO

Tiene que haber ausencia de espacios y diademas. Los puntos de contacto deben estar bien ajustados.

PLANO OCLUSAL

Se debe procurar dejarlo plano

--> La curva del plano oclusal (curva de Spee) profunda, conlleva un área para los dientes superiores más reducida




--> La curva al ser plana los dientes presentarán mejor intercuspidación





--> Una curva de Spee invertida deja espacios entre dientes

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RETENCIÓN EN ORTODONCIA

La fase de retención comienza tras la retirada del tratamiento de ortodoncia o de ortopedia

¿Por qué es necesaria la retención?

--> Tras el movimiento de ortodoncia el ligamento periodontal y los tejidos gingivales que rodean los dientes necesitan cierto tiempo para reorganizarse

--> Los tejidos blandos generan ciertas presiones constantes que tienden a mover los dientes a su posición original

--> Ciertos cambios producís en el crecimiento pueden alterar los resultados del tratamiento de ortodoncia. Por eso no se debe abandonar la retención hasta haber completado el crecimiento

REORGANIZACIÓN DEL PERIODONTO Y DE LA ENCIA

El tratamiento de ortodoncia genera siempre: ensanchamiento del espacio de ligamento periodontal y una rotura de las fibras colágeno que sujetan los dientes

Sin esto no se podría realizar el movimiento de ortodoncia.

Por tanto los dientes necesitan retención casi constante los primero meses tras el tratamiento de ortodoncia.

La retención se debe prolongar al menos 12 meses pudiendo reducir el tiempo parcial pasados los 3-4 meses en pacientes que hayan dejado de crecer. Si no es así, necesitará retención permanente toda la vida.

TIPOS DE RETENEDORES

- REMOVIBLES



Placa de Hawley

Essix

- FIJA

Alambre coaxial:

               - Inferior de canino a canino o incluso de premolar a premolar

              - Superior de canino a canino salvo sobremordida que colocaremos la retención de lateral a   lateral o tras tratamiento de caninos incluidos que alargaremos la retención de premolar a premolar

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ATACHES EN INVISALIGN

Debo llevar ataches. ¿Qué son?¿Son necesarios para el tratamiento con Invisalign?

Los ataches son como formas tridimensionales que se añaden al diente para incrementar la retención entre el alineador y los dientes.

El propósito principal es ayudar a realizar ciertos movimientos:

- Intrusión de dientes

- Ayudar a mover las raíces colocando un torque sobre la corona

- Ayudar a rotar dientes con forma cilíndrica

- Aumentar la retención del alineadro en coronas cortas

- Ayudar a la extrusión de los dientes (tema difícil aún con attachés)

- Ayudar a reducir la inclinación de la corona hacia los sitios de extracción

¿EN QUÉ ETAPA SE COLOCAN?

- Los ataches se colocan e la primera etapa y permanecerán durante todo el tratamiento. 

¿SE PUEDEN COLOCAR ATACHES SOBRE CORONAS PROTÉSICAS?

- Sí. A menos que indique el ortodoncista dejarlos libres.

¿DUELE O MOLESTA LLEVARLOS?

- No. Es cierto que tras colocarlos nos costará algo más colocar los alienadores, pero no duelen ni molestan.

PASOS PARA COLOCAR LOS ATACHES

1- Limpiar bien la superficie dentaria

2- Grabado y adhesión dentaria

3- Colocación del alineador con composite y posterior fotopolimerización

4- Comprobar que no queden restos de material y pasar el hilo dental para retirar posible material a nivel interproximal

Dra. Ojanguren

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HIGIENE CON ORTODONCIA

CUIDADOS, DIETA E HIGIENE ORAL

LOS PRIMEROS DÍAS

Tras colocar la aparatología pueden aparecer pequeñas llagas o úlceras debido al roce con la mucosa. Para aliviarlas se puede colocar cera de ortodoncia.  Lo normal es que la mucosa se acostumbre al roce con la aparatología y dejen de aparecer.

Es normal que experimentes una ligera presión o leve molestia sobre los dientes. Si esta presión llegase a convertirse en dolor (muy raro) puedes tomar tu analgésico habitual.

HIGIENE

Realizar una correcta higiene durante el tratamiento es fundamental para mantener los dientes y las encías sanas, evitar el sangrado y la aparición de manchas y caries. Además, su colaboración en la higiene ayudará a una evolución más favorable de su tratamiento.

Tras las comidas se debe de realizar un correcto cepillado bucal:

Cepillar bien todas las superficies dentales/lengua así como mantener limpios todos los elementos del aparato.

 Se puede complementar el cepillado con cepillos interproximales para eliminar toda la comida de los sitios más difíciles. Puede pasar el cepillo interproximal por el hueco que se forma entre los brackets y el arco.

 Así mismo, resulta muy útil el uso de Super floss, que consiste en una seda dental con un primer tramo de material más rígido que le ayudará a dirigir la seda y conseguir enhebrarla por debajo del arco.

DIETA

  Se debe eliminar de la alimentación productos duros como los frutos secos, pan crujiente o con corteza dura, aceitunas con hueso, etc. (los bocadillos o la fruta deberá partirlos en trozos pequeños) así como los chicles o los dulces pegajosos.

  Los alimentos duros pueden deformar e incluso romper la aparatología, retrasando así su tratamiento. Igualmente, debe evitar mordisquear bolígrafos, uñas, etc.

  En el caso de brackets estéticos debemos tener cuidado si tenemos hábitos como el fumar tabaco o beber café y té con mucha asiduidad. Estos brackets pueden obtener ligeramente una coloración diferente a la inicial.

Si quieres ver más detalles y urgencias que puedan ocasionar los tratamientos visitamos aquí:

http://www.ortodonciaojanguren.com/instrucciones-de-higiene-y-dieta

Clase III ósea tratada con Ortopedia

¿Es posible el tratamiento de la prognátia mandibular o de la clase III esquelética?

El tratamiento de la Clase III en pacientes en crecimiento es uno de los desafíos del ortodoncista. El crecimiento es impredecible y habitualmente desfavorable con el patrón esquelético.

Debido a nuestra limitada habilidad para influir en el crecimiento mandibular y la posibilidad de separar las suturas maxilares el tatramiento se ha dirigido hacia la protracción maxilar


Además se ha encontrado que la retrusión maxilar es el factor que más contribuye en la maloclusión de clase III.


Se ha visto que los tratamientos con mascara facial después de los 10 años han tenido mejores efectos ortopedicos. El caso que mostramos a continuación ilustra la respuesta positiva a largo plazo de la máscara de tracción maxilar y su estabilidad en un caso sin extracciones donde se aumenta el perímetro de la arcadas maxilares.

En el caso que veremos a continuación del autor Roy Sabri (link a articulo)* se ejemplifica un tratamiento para la clase III con ortopedia y posteriores brackets.

DIAGNÓSTICO Y ETIOLOGÍA

La paciente tenía 12 años y 9 meses a quien le preocupaba y no le gustaba su sonrisa y el apiñamiento. El historial medico no tenía nada que destacar. Y en su historial incluía restauración de incisivos centrales y molares y revisiones rutinarias dentales. Tenía una lesión por caries en uno de los incisivos laterales superiores. La higiene oral era deficiente y presentaba gingivitis.

Se sospechaba que la causa probable de su maloclusión es la combinación de la genética y los factores del desarrollo.

La paciente presentaba un perfil recto con tendencia a la biretrusión labial. Ángulo nasolabial aumentado y cervico-mandibular favorable

En la foto frontal se observaba un equilibrio de los tercios faciales. Labios competentes y sellado correcto

En las fotos intraorales se observa una clase I molar bilateral con borde a borde anterior.

En la radiografía panoramica muestra una dentición definitiva completa con gérmenes de los terceros molares.

En la radiografía lateral se observa una clase III esquelética con mordida cruzada anterior y una biretrusión labial.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

- Mejorar la estética de la sonrisa, la demanda principal de los padres de la paciente
- Corregir la clase III esquelética modificando la mordida cruzada anterior que beneficia al perfil y la sonrisa.



ALTERNATIVAS DEL TRATAMIENTO

- Extracción de 4 premolares con el objetivo principal de corregir el apiñamiento. Esta opción no nos corrige la mordida cruzada anterior y prodría empeorar el perfil de la paciente

- La extracción de 2 premolares superiores. Corregiría el apiñamiento, pero tendría peor resultado para el perfil y la oclusión que las 4 extracciones de premolares

- Disyunción y tracción maxilar con una máscara facial. Se solucionaría la falta de espacio en el maxilar y se ayudaría al maxilar a avanzar y descender en su posición. Esta opción requiere de la colaboración del paciente y podría tener una estabilidad a largo plazo algo dudosa. Se consideró esta opción la más adecuada para la paciente.




AVANCE DEL TRATAMIENTO

    Fotos postexpansión maxilar con disyuntor

   Foto con paciente llevando la máscara facial. Fotos de visión oclusal superior e intraoral    frontal.

FINALIZADO DEL TRATAMIENTO

Tras 15 meses de tratamiento con máscara facial y otros 32 meses de tratamiento con aparatología fija multibrackets.

     Fotografías extraorales e intraorales posttratamiento

Ortopantomografía posttratamiento

Teleradiografía posttratamiento











TRAS 5 AÑOS DE TRATAMIENTO

       Fotografías extraorales e intraorales 5 años posttratamiento

Ortopantomografía 5 años posttratamiento

Teleradiografia 5 años posttratamiento

Como podéis apreciar el tratamiento de las clase III esqueléticas en edad de crecimiento con ortopedia es posible y puede ser estable después de años de haberla tratado

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*Artículo: 

Roy Sabri. Nonextraction treatment of a skeletal Class III adolescent girl with expansion and facemask: Long-term stability. Clinical associate, Medical Center, American University of Beirut; private practice, Beirut, Lebanon

Received: December 2013; Received in revised form: January 2014; Accepted: January 2014; (link)